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●下記の質問にお答え下さい。　「その他」 を選択された場合は、カッコ内にご記入下さい。

　現在のカシメ方法は？
UV接着･ﾈｼﾞ固定　超音波カシメ機　ｴｱｰｼﾘﾝﾀﾞ式熱ｶｼﾒ機
その他　〈〉
　熱カシメ機でのカシメ可否を判断するために、お送りいただくサンプルは？
サンプル現品　図　面　手書き略図
その他　〈〉
　サンプルをお送りいただく方法は？
現品を宅配便発送　画像･図面をメールで　図面･手書図をＦＡＸで
その他　〈〉
　ワーク形状の設計変更は可能ですか？
熱カシメに適した形状に変更可能　形状（設計）は変更不可能　　すぐにはできないが将来は変更可能
その他　〈〉
　ご希望の見積内容をお選び下さい。
装置のみ　装置と治具およびｻﾝﾌﾟﾙ製作　ｻﾝﾌﾟﾙ試作のみ（治具持込可）
その他　〈〉
　装置の見学を希望しますか？
　見学を希望する　見学を希望しない
　コメント：

●下記の全ての項目にご記入のうえ、「申込み確認」をクリックしてください。
　 記入漏れがある場合は、送信できなくなりますのでご注意ください。
　

　貴社名： 　
　部署名：
　お名前：
　お名前（フリガナ）： 全角カタカナ
　メールアドレス：
　半角英数字　
　郵便番号：
　半角数字　例）400-0834
　都道府県：
　※ご選択下さい。
　住　所：

番地、部屋番号まで御記入ください。
　電話番号：
　半角数字　例）055-241-3391
　カタログ希望：
 　希望する場合は選択してください⇒　　　　　

　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　


　送信できない場合は、下記アドレスにメールで内容をお知らせください。
　 Ｅmail：kk-azuma@azumakouki.com


　※個人情報の取扱いについて※

　　株式会社アズマ工機では、いただきました個人情報を適正に取り扱うとともに、下記の目的以外には利用いたしません。

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　　　個人を特定できない形式での統計情報としての利用

　　お客様の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供することはありません。ただし下記の場合を除きます。

　　　法令の執行に基づき行政当局などから開示を求められたとき
　　　情報提供の必要性が認められ、かつお客様の同意が得られたとき