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見 積 依 頼 書 （ＦＡＸ専用）
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| 見積依頼日 | 年 月 日 |
| 貴社名 | |
| 部署名 | |
| フリガナ お名前 |
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| 住 所 | 〒 - 番地、ビル／マンション名までご記入ください。 |
| 電話番号／ＦＡＸ番号 | TEL - - ／FAX - - |
| メールアドレス | |
| カタログ希望 | 希望の方はチェック?を入れてください⇒ □ HKS-5001 □ HKS-7001 |
| 現在のカシメ方法は？ | □ UV接着 ･ ﾈ ｼ ﾞ固定 □ 超音波カシメ機 □ ｴ ｱ ｰ ｼ ﾘ ﾝ ﾀ ﾞ式熱 ｶ ｼ ﾒ機 □ その他 （ ） |
| 熱カシメ機でのカシメの可否を判断するためにお送りいただくサンプルは？ | □ サンプル現品 □ 図 面 □ 手書き略図 □ その他 （ ） |
| サンプルをお送りいただく方法は？ | □ 現品を宅配便発送 □ 画像 ･図面をメールで □ 図面手書図をFAXで □ その他 （ ） |
| ワーク形状の設計変更は可能ですか? | □ 熱カシメに適した形状に変更可能 □ 形状（設計）は変更不可能 □ すぐにはできないが将来は変更可能 □ その他 （ ） |
| ご希望の見積内容をお選びください。 | □ 装置のみ □ 装置と治具およびサンプル製作 □ サンプル試作のみ（治具持込可） □ その他 （ ） |
| 装置の見学を希望しますか？ | □ 見学を希望する □ 見学を希望しない |
| コメント欄 | |
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